Ενδομητρίωση

Η ενδομητρίωση αποτελεί μια καλοήθη γυναικολογική νόσο που χαρακτηρίζεται από την έκτοπη ανάπτυξη ενδομητρικού ιστού (δηλαδή ιστού που φυσιολογικά συναντούμε στο εσωτερικό της μήτρας) σε περιοχές εκτός της μήτρας.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η ακριβής αιτιολογία της παραμένει άγνωστη και έχουν αναπτυχθεί αρκετές θεωρίες, εκ των οποίων επικρατέστερη είναι αυτή της μεταφοράς ενδομητρικών κυττάρων από το εσωτερικό της μήτρας στην υπόλοιπη κοιλιακή κοιλότητα δια των σαλπίγγων κατά την διάρκεια της εμμηνορρυσίας.

Η παλινδρόμηση αίματος-περιόδου της γυναίκας προς το εσωτερικό της κοιλιάς της δια των σαλπίγγων αυτής είναι κάτι που συμβαίνει σχεδόν σε όλες τις γυναίκες, φαίνεται όμως ότι η παθολογική αυτή κατάσταση της ενδομητρίωσης θα δημιουργηθεί σε αυτές στις οποίες υπάρχει κάποια ανοσολογική προδιάθεση ( πιθανώς κληρονομική) που θα επιτρέψει την εμφύτευση κυττάρων του εσωτερικού της μήτρας σε άλλες περιοχές. Κατά αυτόν τον τρόπο συμβαίνει δημιουργία ενδομητρικού ιστού εκτός του εσωτερικού της μήτρας ο οποίος λειτουργεί κατά τον ίδιο ακριβώς τρόπο όπως ο φυσιολογικός εντός αυτής, δηλαδή αιμορραγεί κατά την διάρκεια της περιόδου της γυναίκας, όπου αυτός και να βρίσκεται προκαλώντας ανάλογα συμπτώματα.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

1.       ΠΥΕΛΙΚΗ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ. Οι ενδομητριωσικές εστίες βρίσκονται σε όργανα της γυναίκας εντός της πυέλου (λεκάνης) αυτής όπως :

·        στις ωοθήκες






ή

·         στους συνδέσμους τη μήτρας

·         στο δουγλάσειο ( ο χώρος πίσω από την μήτρα)

·         στην ουροδόχο κύστη που βρίσκεται μπροστά από την μήτρα

·         στο τελικό τμήμα του εντέρου που περνά πίσω από την μήτρα.




2.       ΕΞΩΠΥΕΛΙΚΗ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ  Οι ενδομητριωσικές εστίες βρίσκονται σε όργανα της γυναίκας εκτός πυέλου (λεκάνης) αυτής όπως:

  •           στο υπόλοιπο έντερο, 
  •       στους ουρητήρες ( τα σωληνάκια των νεφρών),
  •           στους πνεύμονες
  •              στο αιδοίο ( εξωτερικά γενετικά όργανα)
  •               σε περιοχές ουλών της κοιλίας (μετά από καισαρική)ή του περινέου στην περινεοτομή (εκεί που κόβει ο μαιευτήρας στον φυσιολογικό τοκετό για να διευκολύνει την έξοδο του νεογνού)

 Για την δημιουργία απομακρυσμένων εστιών εδομητρίωσης εκτός κοιλίας πιθανολογείται μεταφορά των ενδομητρικών κυττάρων και με άλλους τρόπους και όχι δια των σαλπίγγων όπως δια του αίματος, της λέμφου και ιατρογενώς.


ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ 

Η εκδήλωση των συμπτωμάτων της ενδομητρίωσης ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό ανάλογα με την εντόπιση και την έκταση της νόσου. Τα κλασικά όμως συμπτώματα είναι :

1.       Δυσμηνόρροια ( έντονος πόνος περιόδου). Τα χαρακτηριστικά αυτής της αιτιολογίας δυσμηνόρροιας είναι ότι ο πόνος που  αρχίζει λίγες μέρες  ΠΡΙΝ την έναρξη της περιόδου και συνεχίζεται στην αρχή ή και σε όλη της διάρκεια της εμμηνορρυσίας, εμφανίζεται μετά το 20ο  έτος της ηλικίας, όσο περνούν τα χρόνια γίνεται δυνατότερος και δεν υποχωρεί εύκολα με τα συνήθη παυσίπονα.

2.       Πυελικός πόνος, βαθύς που εντοπίζεται χαμηλά στην κοιλία , στην λεκάνη, χαμηλά στην  μέση με αντανάκλαση προς τα κάτω άκρα.

3.       Δυσπαρεύνια ( πόνος κατά την επαφή). Ειδικά στη βαθιά διείσδυση πριν την εμμηνορρυσία

4.       Διαταραχές εμμηνορρυσίας όπως βραχύτερος ( κοντύτερος κύκλος περιόδου), μεγαλύτερη διάρκεια περιόδου, σταγονοειδής αιμόρροια στην μέση του κύκλου.

5.       Υπογονιμότης. Η ενδομητρίωση προκαλεί σε ποσοστό 20- 60% των γυναικών που πάσχουν από αυτή δυσκολία στην τεκνοποίηση και αιτιολογία αυτής τις περισσότερες φορές είναι δύσκολο να εξηγηθεί γιατί οφείλεται πολλούς παράγοντες όπως:

·         εκτεταμένες συμφύσεις στις σάλπιγγες που οδηγούν στην τελική απόφραξη αυτών

·         μεγάλες ενδομητριωσικές κύστεις (σοκολατοειδείς) στις ωοθήκες που εμποδίζουν την ωοθηλακιορρηξία

·         διαταραχές ωοθηλακιορρηξίας (σύνδρομο ωχρινοποιημένου άρρηκτου ωοθηλακίου, διαταραχές ωρίμανσης ωαρίου, ανεπάρκεια ωχρού σωματίου)

·         δυσκολία σύλληψης λόγω μεταβολής της κινητικότητας σαλπίγγων και κροσσών

·         εχθρική συμπεριφορά ή και καταστροφή των σπερματοζωαρίων λόγω αυξημένων προσταγλανδινών και μακροφάγων στο υγρό του περιτοναίου

·         αυξημένο ποσοστό αποβολών

  

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η αρχική υποψία της νόσου τίθεται από το ιστορικό της γυναίκας που περιλαμβάνει τα προαναφερθέντα συμπτώματα δυσμηνόρροια, πυελικός πόνος, δυσπαρεύνια, υπογονιμότης , ακολουθεί η κλασική γυναικολογική εξέταση που θα αναδείξει σημεία πόνου και δυσκινησίας της μήτρας και των ωοθηκών της γυναίκας.

Το ενδοκολπικό υπερηχογράφημα από εξειδικευμένο στους υπερήχους ιατρό που πιθανώς θα αναδείξει  ενδομητριωσικές κύστεις επί των ωοθηκών. Όταν οι ενδομητριωσικές εστίες εμφανίζονται στην ωοθήκη στην αρχή εμφανίζονται όπως οι εντοπίσεις στα άλλα όργανα ή το περιτόναιο, με την πάροδο όμως του χρόνου σχηματίζουν μικρές σοκολατοειδείς κύστεις οι οποίες με την συνεχιζόμενη κάθε μήνα εμμηνορρυσία του έκτοπου ενδομητρίου μπορεί να μεγαλώσουν αρκετά φθάνοντας ενίοτε μέχρι και τα 10 εκατοστά Οι κύστεις αυτές περιέχουν ένα παχύρευστο σοκολατοειδές υγρό αποτελούμενο από παλιό αιμολυμένο αίμα και κύτταρα ενδομητρίου με χαρακτηριστική υπερηχογραφική εικόνα

  Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί εξειδικευμένη απεικονιστική μέθοδο που μπορεί να καταδείξει αρκετά λεπτομερώς το πρόβλημα.

 Η μέτρηση του καρκινικού αντιγόνου CA- 125 στο αίμα της γυναίκας, που βρίσκεται σχετικά αυξημένο επί ενδομητρίωσης, προσφέρει κάποια διαγνωστική βοήθεια αλλά δεν αποτελεί εξειδικευμένο δείκτη εφόσον αυξάνεται τόσο σε κακοήθεις όγκους ωοθηκών όσο και σε σαλπιγγο-ωοθηκικά αποστήματα .

Η οριστική όμως διάγνωση τίθεται με την Λαπαροσκόπηση ( απλή ή ρομποτική) όπου είναι δυνατή η πλήρης μέσω κάμερας, ισχυρού φωτισμού και ψηφιακής μεγέθυνσης  αναλυτική επισκόπηση του εσωτερικού της κοιλίας της γυναίκας με σκοπό την  εύρεση των εστιών ενδομητρίωσης που ανιχνεύονται ως καφεοειδή κυανά,  μαύρα ή κοκκινωπα οζίδια ή γραμμώσεις και της ύπαρξης χαλαρών ή στερεών συμφύσεων μεταξύ τους, όπως και των πιθανών προαναφερομένων ενδομητριωσικών- σοκολατοειδών κύστεων επί των ωοθηκών. Δια της λαπαροσκοπήσεως θα γίνει η σταδιοποίηση αλλά και η θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου.


ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Στην αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης πρέπει να γίνεται εξατομίκευση της θεραπευτικής αγωγής λαμβάνοντας υπόψη πολλούς παράγοντες όπως την έκταση της νόσου, την σοβαρότητα των  συμπτωμάτων της γυναίκας, την ηλικία της, την επιθυμία της για τεκνοποίηση ή όχι. Δεδομένου μάλιστα ότι ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου παρά την όποια θεραπεία είναι αρκετά υψηλός και ξεπερνά το 40% μέσα στην 5ετία, η αντιμετώπιση που θα επιλέξουμε μπορεί να είναι απλή παρακολούθηση και ανακούφιση του πόνου, φαρμακευτική αγωγή, χειρουργική αντιμετώπιση ή και συνδυασμός αυτών

1.       ΑΠΛΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ με κλινική και υπερηχογραφική εκτίμηση ανά 6μηνο και συμπτωματική θεραπεία του πόνου με παυσίπονα σε μεγαλύτερες γυναίκες που δεν επιθυμούν τεκνοποίηση.

2.       ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

·         Με αντισυλληπτικά χάπια χαμηλής δόσης, χορηγούμενα συνεχώς χωρίς την 7ήμερη διακοπή για 6- 12 μήνες σε νέες κοπέλες που θέλουν να αποφύγουν την τεκνοποίηση για το διάστημα αυτό.

·         Με προγεσταγόνα όπως τα δίσκια διενογεστένης  ( visannette) τα οποία χορηγούνται  καθημερινώς, χωρίς διακοπή για διάστημα μέχρι 12 μηνών σε γυναίκες που θέλουμε να αποφύγουμε την χορήγηση οιστρογόνων. Στις γυναίκες αυτές  συνιστάται παράλληλα  η χρήση μηχανικών μεθόδων αντισύλληψης  όπως τα προφυλακτικά

3.       ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Συνιστάται σε :

o   γυναίκες με ενδομητριωσικές κύστεις

o   σε νέες γυναίκες  που δεν επιθυμούν ακόμα τεκνοποίηση, αλλά επιθυμούν να διατηρήσουν  την αναπαραγωγική τους ικανότητα

o   σε γυναίκες με υπογονιμότητα με κύρια αιτία την ενδομητρίωση 

o   σε γυναίκες με ενδομητρίωση που δεν θέλουν να διατηρήσουν την αναπαραγωγική τους ικανότητα αλλά επιθυμούν να απαλλαγούν από τα συμπτώματα της νόσου.  

Η λαπαροσκόπηση ( απλή ή ρομποτική) αποτελεί σήμερα την επέμβαση εκλογής έναντι του ανοικτού χειρουργείου. Χρησιμοποιώντας τις σύγχρονες τεχνολογικές δυνατότητες κάνουμε  3-4 μικρές τομές μήκους ενός εκατοστού στο κοιλιακό τοίχωμα και με την χρήση ειδικής κάμερας και λεπτών χειρουργικών εργαλείων

·         αφαιρούμε τις ενδομητριωσικές- σοκολατοειδείς κύστεις των ωοθηκών μαζί με την κάψα τους ( το περίβλημα τους) προσπαθώντας να περιορίσουμε στο ελάχιστο την απώλεια του υπόλοιπου πολύτιμου ωοθηκικού ιστού ώστε να διατηρήσουμε την αναπαραγωγική ικανότητα της γυναίκας

·         εξαιρούμε ή καταστρέφουμε όλες τις ορατές ενδομητριωσικές εστίες με χρήση Laser CO2 ( προκαλεί μικρότερη θερμική βλάβη) ή ηλεκτροκαυτηρίαση

·         λύση των συμφύσεων και αποκατάσταση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων

·         ελέγχουμε την διαβατότητα των σαλπίγγων με χρήση χρωστικού διαλύματος μπλέ του μεθυλενίου

Η  χρήση της λαπαροσκοπικής επεμβατικής μεθόδου έχει ασύγκριτα καλύτερα αποτελέσματα έναντι της ανοικτής χειρουργικής μεθόδου. Καλύτερη και λεπτομερέστερη αντιμετώπιση της νόσου με λιγότερες πιθανότητες υποτροπής και συμφύσεις μετεγχειρητικά. Μειώνει στο ελάχιστο τον μετεγχειρητικό πόνο, , συνεπώς την νοσηλεία της γυναίκας ( νοσηλεία μόνο μιας ημέρας) και την ταχεία ανάρρωση αυτής ( μπορεί να γυρίσει στην εργασία της μετά από 4-5  ημέρες.